El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) detectó una red de fraude en prestaciones oftalmológicas y ópticas que afecta a afiliados en distintas provincias, tras auditorías que revelaron sobrefacturación, recetas apócrifas y prestaciones fantasma en el sistema.

Según los relevamientos realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, las maniobras no constituyen hechos aislados, sino que se repiten con patrones similares en distritos como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja.

Entre las principales irregularidades identificadas, se destaca la sobrefacturación de anteojos: prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de mayor costo, hasta cinco veces superiores. De acuerdo con el informe, “un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204”.

También se detectaron “prestaciones fantasma”, consistentes en consultas y estudios que nunca se realizaron, con casos en los que “hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico”.

El esquema incluía además circuitos cerrados con conflictos de interés y el cobro indebido a jubilados por lentes que debían ser gratuitos. En algunos casos, se ofrecían productos fuera de cobertura con sobreprecios que alcanzaban “hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos”.

En Santiago del Estero se confirmaron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio estimado en $10,4 millones, mientras que en Entre Ríos se registraron 613 casos con recetas emitidas sin dioptrías, lo que fue calificado como “facturación sin sustento médico real”.

Las investigaciones forman parte de un proceso más amplio que ya derivó en al menos seis causas judiciales activas. Uno de los expedientes más avanzados se tramita en Rafaela, donde se solicitó el juicio oral para un médico y una farmacéutica por la emisión de 636 prescripciones falsas, detectadas a partir del rastreo de direcciones IP.

Otros hallazgos incluyeron volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica, como el caso de un profesional que registró 689 órdenes en un solo día.

Las auditorías se iniciaron bajo la gestión de Esteban Leguízamo, quien al asumir detectó un déficit de 92.000 millones de pesos. Según indicaron fuentes del organismo, la actual administración ya recortó cerca de 90.000 millones en gastos políticos e innecesarios, además de implementar controles más estrictos y monitoreos permanentes para garantizar la correcta asignación de recursos.

Fuente: con información de Noticias Argentinas

El Instituto Obra Médico Asistencial (IOMA) denunció a 12 médicos por presuntas facturaciones millonarias por prestaciones no realizadas, falsificación de firmas de afiliados y a la Agremiación Médica Platense (AMP) por falta de controles y, como respuesta, esa entidad anunció que evalúa medidas de fuerza ante lo que considera una "medida extorsiva".

Según informaron fuentes de IOMA, desde ese organismo se radicó una denuncia en el fuero penal de la capital bonaerense contra 12 profesionales que cometieron perjuicio sobre los afiliados de la obra social.

La denuncia también recayó contra la AMP por "defraudación" y "por no haber controlado a los profesionales que facturaron varios millones de pesos por prestaciones no realizadas, falsificando firmas de los afiliados".

"Solamente en el pasado mes de marzo, los equipos auditores detectaron irregularidades por un monto de 8 millones de pesos y presentaciones de facturación por prácticas médicas no realizadas", se explicó desde el organismo y se advirtió que se detectó la facturación de prácticas de mayor complejidad de lo necesario "con el fin de incrementar costos que redundaban en beneficio económico de los profesionales".

Para las autoridades del IOMA, la Agremiación Médica "prestó su consentimiento para la presentación de facturación por prácticas no realizadas, obteniendo así un beneficio económico mediante esta defraudación".

"El convenio firmado entre la Agremiación y la obra social, la habilita a la primera a cobrar gastos de administración por el 1 % de todo lo facturado en contraprestación de ser contralor de la facturación que se presenta ante IOMA.

"Si a ello se le suma el 7% que le retienen a sus agremiados, se entiende que la AMP se queda con el 8% de la facturación total mensual a la obra social, que ronda en los 120 millones de pesos", se expuso y se apuntó que "cuanto más se facture, más gana la AMP".

Desde la obra social aclararon que "la denuncia tiene como objetivo que la Justicia investigue el hecho de este año y, al menos, los antecedentes de las presentaciones de facturaciones de 2019 para detectar si hubo situaciones iguales de defraudación en perjuicio del IOMA y sus afiliados".

Desde el IOMA remarcaron que "mediante auditorías en domicilios se confirmó que algunos médicos falsificaron firmas en la documentación de la facturación de personas que supuestamente habían recibido prestaciones y atención médica, pero nunca asistieron a esas consultas, y aparecían en las planillas dando su conformidad con nombre, apellido, número de afiliado y firma".

Como respuesta, la AMP expresó en un comunicado que se trata de "una maniobra extorsiva tendiente a la desaparición de las instituciones que nuclean y defienden a los médicos", y mencionaron una supuesta intención "de 'pamización' del sistema de salud en contra de la libre elección del medico, y deudas por más de 20.000.000 de pesos reconocidas por el Instituto a los profesionales nucleados en AMP".

En ese marco, dijeron que "se están evaluando medidas de fuerza en base a esta infundada acusación hacia la AMP y los médicos de la ciudad de La Plata".